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1. The report form involves the privacy information, we will do the information maintenance and confidentiality！ 2. For details, please download the PDF document on the left (description of adverse drug reactions). 3. If you can provide the original report/case table, please directly slide to the bottom "Attachment" and click "Upload Attachment".

患者信息

*患者姓名：

*性別：

男

女

出生年月日：

（格式：2019-10-10）

*年齡：

原患疾?。?

*過敏史：

有
無

*既往藥品不良反應：

有

無

*不良反應：

懷疑藥品信息

*藥品名稱：

*批準文號：

**生產廠家：

*治療疾?。?

*給藥途徑：

*單次劑量：

*給藥頻次：

*用藥開始時間：

（格式：2019-10-10）

*用藥結束時間：

*用藥持續時間：

（分/小時/天）

并用藥信息

*藥品名稱：

*批準文號：

*生產廠家：

*治療疾?。?

*給藥途徑：

*單次劑量：

*給藥頻次：

*用藥開始時間：

*用藥結束時間：

用藥持續時間：

（分/小時/天）

不良反應

*不良反應名稱：

*不良反應開始時間：

*不良反應結束時間：

*嚴重性：

是
否

*結果：

痊愈
好轉
未好轉
不祥
有后遺癥
死亡

*不良反應過程描述：

報告人信息

您是否愿意留下上報信息，方便我們核實并為您提供更好地服務：

是
否

溫馨提示：報告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護與保密。

附件（藥品照片、原始病例或其他相關材料）

格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等

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